Des codes DNR actuels doivent prendre la declaration de dernières volontés comme fil conducteur

Un code DNR peut impliquer des procédures médicales différentes dans l’hôpital A et dans l’hôpital B. En outre, l’état du patient évolue en permanence, le code DNR doit donc être régulièrement revu. Et quelle est la base juridique à prendre en compte ? « Il subsiste malheureusement encore beaucoup d’ambiguïté », explique Tom Goffin, professeur de droit de la santé à l’Université de Gand et président de la Commission fédérale « Droits du patient ».

La politique spécifique et surtout la qualité de cette dernière déterminent si un ambulancier (tant lors d’un transport urgent que non urgent de patients) peut se baser sur un code DNR en vigueur dans l’institution dans laquelle il va chercher le patient. « Une politique de non-réanimation de qualité est axée sur le patient individuel, met à jour les codes applicables suffisamment fréquemment et tient compte de l’état médical actuel du patient », dit professeur de droit de la santé, Tom Goffin. « Par manque de temps, une évaluation actualisée des codes DNR manque malheureusement souvent. Cela ne fait que compliquer la tâche des ambulanciers lors d’un transport. Vous ne pouvez pas aveuglément vous fier au DNR. Si vous disposez d’un code clair et actuel, vous pouvez vous y fier. S’il n’existe pas de politique DNR de qualité dans l’établissement, alors, cela pose bien un problème. »

Selon le professeur Goffin, il y a une responsabilité partagée entre l’établissement de soins et le transporteur des patients. Comment gérer au mieux cette situation en tant qu’ ambulancier ? « En cas de doute, vous devez réagir si l’état du patient se détériore », indique Tom. « En commençant la réanimation et en demandant l’assistance du service 112, le cas échéant, vous remplissez votre devoir. Si vous ne le faites pas et qu’il n’existe pas de code DNR actuel et clair, alors vous risquez d’être considéré comme négligent. Il est préférable de prendre les mesures médicales nécessaires pour sauver le patient. S’il s’avère par la suite qu’il existait une déclaration de volonté, alors l’urgence de la situation justifie les interventions de l’ambulancier. Il est logique qu’à un tel moment vous ne cherchiez pas d’abord à savoir si le patient a fait une declaration anticipée negative à ce propos. Une declaration de volonté, contrairement à un code DNR, reste d’actualité tant que le patient n’y apporte pas lui-même des modifications. »

« En tant que maillon dans la chaîne de soins, nous voulons respecter les souhaits du patient sans nous mettre nous-mêmes en difficulté. »

La nécessité d’un cadre claire

Les codes DNR ont été introduits il y a longtemps en tant que solution pragmatique dans les établissements de soins. Il s’agissait souvent d’une décision du moment et en l’absence d’un cadre clair, chaque établissement de soins de santé élaborait sa propre politique. Ainsi, un même code (0 à 5) ne permet pas et n’exclut pas les mêmes actions médicales partout. « C’est un problème, surtout pour ceux qui transportent ces patients », reconnaît Tom Goffin. « Pour rendre les choses encore plus complexes, certains travaillent avec des codes A, B et C. Il est donc fréquent que la signification exacte d’un code ne soit pas claire. Parfois, il est pour cette raison préférable de s’en remettre au jugement médical le plus récent, à l’évaluation du patient spécifique par le médecin. La qualité de la politique DNR bénéficierait d’un cadre juridique, mais ce n’est malheureusement pour le moment pas en cours d’élaboration. Pour également garantir la continuité, la combinaison du dernier jugement médical et de la disposition de déclaration de volonté du patient doit également rentrer dans le cadre d’un planification anticipée des soins. »Il est en tout cas évident qu’une certaine uniformisation serait bénéfique. Kenneth Arkesteyn : « Si les hôpitaux ne sont toujours pas d’accord entre eux sur le contenu de leurs codes DNR, il sera très difficile pour nos membres d’agir correctement en cas d’urgence en cours de route. Cette situation appelle à un débat ouvert et à une feuille de route autour de la qualité des soins et d’une communication transparente à ce propos. Le transport des patients est un maillon essential de la chaîne de soins. Nous souhaitons également offrir de la qualité, notamment en respectant les souhaits du patient, mais cela ne doit bien sûr pas nous mettre en difficulté nous-mêmes. »

« La qualité de la politique DNR tirerait profit d’un cadre juridique, mais ce n’est malheureusement pour le moment pas en cours d’élaboration. »

Actions

Les codes DNR et la politique qui les accompagne ont été élaborés de manière ascendante au départ du terrain. Les établissements de soins de santé ont mis en place ce système en partant des meilleures intentions pour leurs patients. Une approche descendante semble être le moyen le plus adéquat et le plus rapide pour harmoniser les choses, tout en gardant à l’esprit l’objectif commun de tous ces établissements de soins : des soins de qualité pour le patient. Tom Goffin considère qu’il y a quatre étapes essentielles pour aboutir à une politique DNR assumée, réalisable et uniforme. « À mon avis, de tels exercices doivent commencer par une cartographie des politiques dans les différents établissements de soins de santé. Cela permet d’identifier les similitudes et les différences. Par la suite, une liste des bonnes pratiques peut être dressée pour former un fil conducteur pour une bonne politique DNR. Pour terminer par la mise en oeuvre de ce cadre dans les établissements de soins de santé. Si nous voulons travailler sur ce sujet, nous devons partir de cas concrets. »

Cependant, il n’est pas simple de faire bouger les choses dans cette zone grise. La fragmentation politique et la frontière linguistique ajoutent à la complexité. Néanmoins, la question mérite une attention suffisante, estime Kenneth Arkesteyn. « Il ne s’agit pas d’un grand nombre de patients et de trajets, mais ces personnes se trouvent dans des situations extrêmement difficiles. Le respect du choix de ces patients est donc essentiel pour la qualité des soins que chacun d’entre eux mérite. Pour les ambulanciers, il est donc important d’avoir une bonne compréhension des souhaits du patient et de voir comment cela a été pris en compte dans un établissement de soins. Si Belgambu peut jouer un rôle en rassemblant les organisations faîtières des hôpitaux et le monde académique autour de cette question, alors nous assumerons volontiers cette responsabilité. Le patient est gagnant lorsque notre secteur gagne en clarté. »