Assurer un confort maximal à chaque maillon de la chaîne de soins

Des ambulanciers qui préfèrent ne pas transporter de patients palliatifs par crainte qu’ils décèdent en cours de route. C’est une situation que de nombreux services d’ambulance sont familiers. Heureusement, des solutions sont en cours d’élaboration : une politique plus uniforme entre les hôpitaux et une meilleure communication avec les autres maillons de la chaîne de soins.

Belgambu s’efforce chaque jour de mettre en place un secteur durable et viable, doté de ressources et d’un espace suffisant pour assurer des soins de qualité en cours de route. « Nous le faisons sur le devant de la scène comme en coulisses », insiste le président Kenneth Arkesteyn. « En clarifiant des défis comme la zone grise dans la politique DNR, nos members peuvent mieux accomplir leur mission. Tout le monde y gagne. » Avec quelques exemples de solutions pragmatiques de l’UZ Leuven et des conseils concrets pour les ambulanciers, Bam veut inspirer et donner une orientation.

« Un cadre clair permettrait déjà de d’éliminer de nombreuses incertitudes. »

Travailler à l’amélioration et à l’uniformisation de la politique

L’UZ Leuven utilise une KWS, station de travail clinique complète, comme dossier des patients, tout comme 30 autres hôpitaux en Flandre. Grâce à ce système, le code DNR de l’hôpital de départ s’applique également à l’arrivée dans un autre hôpital proche. « Jusqu’à ce qu’un médecin du nouvel hôpital considère que le code doit être modifié », explique Inge Bossuyt, infirmière de pratique avancée en soins palliatifs à l’UZ Leuven. « Cela nécessite que les Médecins aient confiance dans les compétences de leurs confrères, au-delà des frontières hospitalières. Si un patient rentre chez lui, c’est le médecin généraliste qui décide du code DNR. »

En outre, à l’UZ Leuven, un DNR1 (voir encadré) n’est pas seulement communiqué verbalement, mais aussi par écrit à l’ambulancier et au patient. Cette étiquette est datée et n’est valable que pendant ce trajet. De cette manière, le DNR conserve son caractère évolutif. « Le contexte palliatif en général et les codes DNR en particulier sont délicats. En cas de situation aiguë, il est essentiel que chaque professionnel de santé prenne les bonnes décisions. Une communication claire est la meilleure manière d’y parvenir », trouve Inge. « D’ailleurs, au sein des autorités publiques, on réfléchit à un code DNR commun qui serait intégré dans le dossier eHealth du patient. Une bonne idée, mais ce n’est pas pour demain. Nous n’allons donc pas continuer à attendre. »

« La confiance dans les compétences de chacun est essentielle. »

Un soutien suffisant pour les ambulanciers

Si un patient décède en cours de route et qu’il n’est pas autorisé à être réanimé, c’est un moment éprouvant. Tant pour la famille que pour les ambulanciers. Il peut être utile pour un ambulancier d’avoir une vision claire de ce qu’il peut faire en cours de route, ainsi que de la meilleure manière de réagir après un décès. Inge : « S’il existe un cadre clair et que le code DNR de la dernière politique de soins compte en cours de route, cela lève déjà beaucoup d’incertitudes. De cette manière, nous évitons que les services d’ambulance refusent de transporter des patients palliatifs dans leurs ambulances. En outre, nous devons abaisser le seuil de demande d’assistance pendant le trajet, y compris pour des actes qui visent uniquement le confort du patient et qui ne peuvent être effectués que par une infirmière ou un médecin. Ainsi, nous ne laisserons pas les patients souffrir inutilement en cas de problèmes respiratoires, par exemple. »

Les patients sous dialyse rénale ont aussi souvent un DNR1. Chez ces patients, l’existence du code DNR est souvent moins évidente, pas immédiatement visible et encore moins évidente à mettre en oeuvre, sachant que ces personnes prennent souvent un taxi pour se rendre au centre de dialyse. « Depuis 2016, nous demandons au sein de Belgambu que le transport de patients en fauteuil roulant ou assis soit considéré comme une partie du transport de patients non urgent. Actuellement, cela relève en Flandre du ‘décret taxi’ et est considéré comme un transport de personnes », ajoute Kenneth Arkesteyn. « Notre secteur est en effet un maillon essentiel de la chaîne de soins. C’est pourquoi, à l’instar des autres dispensateurs de soins de santé, nous plaçons le bien-être du patient au premier plan. Le respect des souhaits du patient et la recherche d’un maximum de confort sont ici indispensables. Nous sommes donc heureux de nous associer à toutes les parties prenantes pour affiner la politique du DNR et clarifier la communication qui l’entoure. »

Le contenu du code DNR

Bien que l’interprétation exacte des codes DNR puisse varier d’un établissement de santé à l’autre, le fil conducteur est le même :

Le DNR1 concerne l’administration ou non de soins médicaux d’urgence en cas de situation aiguë. La réanimation ne ne doit plus être commencée, et il peut également y avoir des restrictions pour la ventilation du patient.

Le DNR2 porte sur le début ou non de certains traitements, tels que la dialyse rénale, une cure d’antibiotiques, l’administration de liquides et de nutrition par sonde, etc.

Le DNR3 décrit la diminution d’une thérapie en cours. Dans les maisons de repos, entre autres, ils utilisent plus souvent un code A, B ou C, dans le cadre de la planification anticipée des soins ou advance care planning (ACP).

En tant qu’ambulancier comment gérer les codes DNR?

Le respect des codes DNR pendant le transport des patients est une question délicate et complexe. Néanmoins, Inge Bossuyt considère que certaines bonnes pratiques peuvent constituer une bonne boussole. Avec ces conseils, vous pouvez transporter un patient ayant un code DNR avec plus de sérénité et de confiance.

1. Demandez une confirmation écrite du code DNR en vigueur, datée du jour du transport. Vérifiez également si la famille en est informée. Si ce n’est pas le cas, demandez au prestataire de soins de communiquer à ce sujet avant d’emmener le patient.

2. Si un patient décède en cours de route et que tout se déroule dans la sérénité et le calme, y compris éventuellement en présence de la famille, alors le trajet peut se poursuivre. À l’arrivée à la maison ou dans un autre lieu, demandez à un médecin généraliste de constater le décès.
3. Si le patient devient moins confortable en cours de route, n’hésitez pas à appeler le 112 pour demander l’assistance d’une équipe PIT ou SMUR. Tout le monde a le droit de mourir dans des conditions confortables, dans un établissement de soins, à la maison ou en cours de route.